ヒヤリ・ハットの大半がヒューマンエラー

 厚生労働省の医薬品・医療機器等対策部会は平成25年度最後の会合を開催し、医薬品や薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業収集結果について議論した。

 25年1月1日から6月30日までの間、日本医療機能評価機構に寄せられた医薬品に起因するヒヤリ・ハット等の事例のうち、安全使用対策の必要がある150例を精査したところ「ヒューマンエラーやヒューマンファクターに起因すると考えられた事例120例(全体の80.0%)で大半を占めており、「副作用や情報不足等のため製造販売業者によるモノの対策が困難と考えられた事例」24例、「製造販売業者等により既に対策がとられているもの、もしくは対策を既に検討中の事例」6例を大きく引き離す傾向が示された。

 

 薬局ヒヤリ・ハットに関する報告では、「規格・剤形間違い」「薬剤取違え」などを除いた1,156事例について調べたところ「ヒューマンエラーやヒューマンファクターに起因」917例(全体の70.3%)、「販売名の不明など情報不足のため製造販売業者によるモノの対策が困難と考えられた事例」239例(20.7%)で、薬局ヒヤリ・ハットにおいてもヒューマンエラーが大半を占めていた。

 

 なお、部会は年度末を迎えたことに加え、平成13年以降、物による安全対策は進んでいることから、今後は「適時開催する」方向が厚労省から示された。

 これに対しては委員から厳しい意見が続出した。望月眞弓委員(慶應義塾大学薬学部長)は、「安全対策は添付文書に記載して終了ではなく、どのように現場に伝わっているか検証する必要がある」と指摘したことに加え、森昌平委員(日本薬剤師会常務理事)も「最低でも年1回は開催すべき」と定期的な開催を求めたが、厚労省は「開催しないわけではないので適時開催する」と語るに留め、今後の検討状況は不透明なままとなっている。

 

薬局新聞 2014年4月30日付